J.PUDJI RAHARDJO
PENDAHULUAN
Terapi hipertensi sampai saat ini belum memuaskan, karena seperti dilaporkan oleh penelitian NHANES (1991-1994) di USA yang fasilitas pelayanan kesehatannya demikian "baik" dibandingkan negara lain terutama negara berkembang, hasil terapi baru mencapai kurang dari 30% yang terkendali, meskipun ada kemajuan dibanding tahun 70-an. Perubahan panduan (guidelines) tatalaksana hipertensi oleh karena itu selalu terjadi setelah pengalaman klinik (randomized clinical trials) menunjukkan hasil terapi yang bermakna, atau setelah penelitian lapangan menghasilkan data yang kurang memuaskan, seperti JNC VI, karena JNC V justru menyebabkan hasil terapi hipertensi kurang berhasil.
PENELITIAN LAPANGAN NHANES Melaporkan bahwa terhadap hipertensi, kewaspadaan (awareness), berobat (treatment), dan terkendali (controlled) dari akhir tahun 70-an (NHANES II), ke akhir 80-an (NHANES III fase1) sampai awal tahun 90-an (NHANES III phase 2) telah mengalami kemajuan atau peningkatan.
Kewaspadaan dari 51%, menjadi 73% dan 68,4%, berobat dari 31%, menjadi 55% dan 53,6%, serta terkendali dari 10% menjadi 29% dan 27,4%, menunjukkan bahwa setelah panduan JNC V tidak didapatkan kemajuan yang berarti dalam terapi hipertensi di USA. Maka tidak sampai lima tahun panduan lama (JNC V) berlaku tahun 1997 segera dibuat panduan baru (JNC VI) pada 1997 yang segera diikuti lain-lain perhimpunan hipertensi seperti WHO/ISH (1999), BHS (1999), dsb.
BISNIS ONLINE MODAL Rp.10.000 Penghasilan Jutaan !! Mungkinkah?? Klik disini
PANDUAN TATALAKSANA HIPERTENSI MENURUT JNC VI
Perubahan yang mendasar pada JNC VI dalam terapi hipertensi yang perlu diperhatikan adalah :
1. a). Beda dalam nilai klasifikasi serta nama golongan hipertensi, ada golongan optimal, normal, dan normal tinggi pada kelompok non-hipertensi, dan derajat (grade) 1, 2 dan 3 pada kelompok hipertensi. Khusus kelompok optimal dengan tekanan darah kurang dari 120 mmHg sistolik dan kurang dari 80 mmHg diastolik, menegaskan tekanan darah tersebut tidak berbahaya, dan menjadi target tekanan darah terapi hipertensi. b). Sama seperti panduan terapi sebelumnya (JNC V) tetap memakai tekanan diastolik dan atau tekanan sistolik sebagai batasan klasifikasi, kedua tekanan sama nilainya, karena studi klinik menunjukan bahwa kedua tekanan sama pengaruhnya terhadap prognosis hipertensi
2. a).Adanya rekomendasi stratifikasi pasien hipertensi sesuai faktor risiko yang menyertai, sebelum mulai terapi dengan obat antihipertensi, karena stratifikasi ini akan memperbaiki cara terapi menjadi cost-effective. Terapi dengan obat antihipertensi pada kelompok pasien dengan risiko ringan (hipertensi derajat satu tanpa atau dengan satu faktor risiko pemberian antihipertensi harusw ditunda sampai satu tahun, sebab komplikasi kardiovaskular jangka pendeknya dianggap sangat kecil, sehingga pada kelompok ini hanya diterapi dengan modifikasi gaya hidup saja. b). Sisi lain dari sistem ini adalah bahwa kelompok non-hipertensi, kelompok dengan tekanan darah normal tinggi harus sudah diterapi dengan obat antihipertensi bila mereka disertai dengan 2 atau lebih faktor risiko atau, disertai DM atau adanya kerusakan organ sasaran atau kelainan klinik akibat hipertensi.
PANDUAN TATALAKSANA WHO/ISH 1999 Klasifikasi hipertensi menurut WHO/ISH sama hanya pada derajat 1 dibagi lagi dalam subkelompok hipertensi perbatasan (borderline) yaitu dengan tekanan 140-149/90-94 mmHg, demikian juga dalam hipertensi sistolik.
Sedangkan dalam daftar faktor risiko yang harus diperhitungkan dalam stratifikasi hipertensi jumlahnya lebih terinci dibandingkan JNC VI. Stratifikasi faktor risiko terhadap prognosis hipertensi harus dilakukan lebih dahulu karena pengelompokan tersebut dapat memperkirakan risiko kardiovaskular yang akan terjadi dalam waktu 10 tahun mendatang, yaitu pada kelompok risiko ringan kurang dari 15%, dan lebih rendah lagi pada hipertensi perbatasan, kelompok risiko sedang risiko kardiovaskular antara 15-20%, kelompok risiko berat risikonya 20-30%, dan kelompok risiko sangat berat risikonya lebih dari 30%.
Dasar mulai terapi baik modifikasi gaya hidup atau pemberian OAH kedua panduan mirip, mulai dengan modifikasi gaya hidup pada yang risiko ringan untuk 6 sampai 12 bulan, dan bila tidak berhasil atau derajat risiko lebih tinggi atau adanya DM obat segera harus diberikan dalam beberapa hari setelah diagnosis hipertensi ditegakkan. BRITISH HYPERTENSION SOCIETY
BHS tidak secara spesifik menentukan klasifikasi hipertensi, tetapi menyatakan bahwa modifikasi gaya hidup harus diberikan pada semjua orang hipertensi dan hipertensi perbatasan, dan mulai obat antihipertensi bila TDS menetap > 160 mmHg atau TDD menetap > 100 mmHg. Harus dipertimbangkan terapi obat bila TDS antara 140-159 mmHg atau TDD antara 90-99 mmHg yang disertai faktor risiko kardiovaskular terutama yang risikonya > 15%, tetapi bila faktor risikonya adalah DM maka obat harus mulai pada TDS > 140 mmHg atau TDD > 90 mmHg.
Stratifikasi untuk menghitung risiko komplikasi kardiovaskular harus dikerjakan sendiri melalui grafik yang memperhatikan faktor DM, rokok, gender, usia, dan nilai ratio kolesterol total dan kolesterol HDL.
STRATEGI TATALAKSANA HIPERTENSI
Setelah mengklasifikasi hipertensi dan terutama menstratifikasi pasien hipertensi, maka dapatlah ditentukan rencana strategi terapi, apakah dapat diterapkan modikasi gaya hidup untuk beberapa waktu dulu atau harus segera mulai OAH. Bila harus segera OAH pilihan obat lini pertama yang akan diberikan ketiga panduan (JNC VI, WHO/ISH, BHS) umumnya setuju untuk dipilih satu dari 6 OAH yaitu antara diuretik (D), penyekat beta (BB), ACEI, antagonis kalsium (AK), alfa 1 bloker (A1B), antagonis reseptor angiotensin II (ARB), dan alfa-beta blocker (ABB), serta kombinasi OAH dalam dosis kecil.
Pemilihan OAH awal berdasarkan ada tidaknya indikasi dan kontraindikasi khusus, oleh efek tambahan atau efek proteksi terhadap organ sasaran hipertensi atau penyakit dasar atau penyakit yang menyertainya.
OBAT ANTIHIPERTENSI (OAH)
Tanpa kontraindikasi OAH golongan lama yaitu D dan BB masih merupakan pilihan pertama, karena bukti klinis yang telah dibuktikan kedua golongan obat ini, serta harganya yang relatif lebih murah dibanding golongan baru, yang juga masih belum banyak bukti atau studi kliniknya. Maka bila ada indikasi khusus, pilihan obat akan mengarah pada jenis OAH yang bukti klinisnya telah jelas menunjukan efek lebihnya pada hipertensi dengan risiko khusus atau kondisis klinis terkait khusus seperti pada daftar dalam tabel berikut.
STUDI KLINIS TERBARU Terutama yang berakhir pada sekitar tahun 2000 akan menetukan apakah panduan terakhir (JNC VI, WHO/ISH 1999, atau yang lain) akan diubah dalam waktu singkat atau akan berlaku cukup lama lagi.
Beberapa penelitian yang berakhir dan dipublikasikan menjelang atau pada tahun 2000 perlu diketahui adalah : HOT (Hypertension Optimal Treatment, 19 193 pasien) menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah sampai 140 mmHg sistolik dan 85 mmHg diastolik, akan menurunkan komplikasi kardiovaskular, terutama bermanfaat pada pasien dengan DM.
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1148 pasien) menunjukkan bahwa kontrol tekanan darah yang ketat akan mengurangi risiko mortalitas atau morbiditas DM tipe 2 yang terkait dengan hipertensi, efek kaptopril atau atenolol sama, dan mungkin efek penurunan tekanan darah lebih penting perannya daripada prevensi DM yang lain. Syst-Eur (Systolic Hypertension-Europe, 469 pasien) menunjukkan bahwa antagonis kalsium (nitrendipin) dapat mengurangi komplikasi kardiovaskular dan serebrovaskular pada pasien diatas 60 tahun dengan hipertensi sistolik terisolasi, meskipun total kematian tidak berkurang secara bermakna, dan yang juga penting adalah kesimpulan bahwa nitrendipin adalah aman.
Syst-China (Systolic Hypertension-China, 1253 pasien) sama seperti Eropa trial yaitu mempergunakan nitrendipin yang hasilnya menunjukan bahwa sekali lagi membuktikan antagonis kalsium menurunkan angka kejadian stroke, risiko kardiovaskular, dan total kematian Nordil (Nordic Diltiazem Study, 10 881 pasien) menunjukan bahwa diltiazem, suatau jenis antagonis kalsium secara efektif dapat menurunkan hipertensi dan komplikasinya : infark miokard, dan kematian akibat komplikasi kardiovaskular, sama seperti diuretik dan penyekat beta, dan terutama lebih baik dalam mencegah strok.
Inti dari trial baru adalah bahwa penurunan tekanan darah serendah mungkin tidak berbahaya, maka harus tetap diusahakan, dan efek samping yang dahulu diduga dari antagonis kalsium tidak terbuktikan.
KONSEP TERAPI HIPERTENSI TERKINI
Tahap-tahap yang perlu diperhatikan agar terapi hiperetensi lebih berhasil adalah: Diagnosis yang tepat dan sedini mungkin (pengukuran beberapa kali dan kalau perlu beberapa kunjungan)
Pendidikan masyarakat agar meningkatkan kewaspadaan akan bahaya hipertensi dan makna serta manfaat bila tekanan darah dapat di "normalkan" Menyampaikan data yang besar dari studi klinik pada tenaga kesehatan maupun masyarakat, khususnya tentang manfaat penurunan/terapi hipertensi.
Meningkatkan (maksimalisasi) kepatuhan berobat ataupun kontrol pasien. Merangsang para tenaga kesehatan untuk berusaha menurunkan tekanan darah pasien hipertensi
Mempergunakan OAH yang dapat ditoleransi secara baiki, biasanya juga yang dapat dimakan sekali sehari. Konsep tersebut dapat disingkatkan sebagai berikut :
Diagnosis sedini dan setepat mungkin pada pasien yang mempunyai risiko hipertensi. Terapi harus agresif menurunkan tekanan darah serendah mungkin agar komplikasi terhindarkan atau seminimal mungkin.
Namun penurunan tekanan darah harus secara pelahan, agar tidak terjadi hipoperfusi organ sasaran hipertensi yang juga dapat menimbulkan komplikasi yang negatif/tidak baik. Pilih obat yang sesuai dengan indikasi, bila ada juga yang ada efek tambah, yang dapat diberikan sekali sehari, agar kepatuhan maksimal.
Pendidikan masyarakat umum atau masyarakat kesehatan adalah penting, baik sebagai usaha preventif maupun usaha mendapatkan hasil terapi yang maksimal.
DAFTAR PUSTAKA
1. 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension . Bulletin of the ISH no.1-1999
2. Beevers DG, MacGregor GA. The benefits of antihypertensive treatment. Hypertension in Practice. 3rd ed. Martin Dunitz '1999. 3. Elliott.WJ. The current inadequate control of hypertension : How can we do better.Kaplan NM. Hypertension Therapy annual Martin Dunitz 2000
4. Ramsay et all. Guidelines for management of hypertension : report of the third working party of the British Hypertension Society. Journal of Human Hypertension (1999) 13 5. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication November 1997)
Naskah ini merupakan makalah Simposium Current Diagnosis and Treatment 2001 di Hotel Borobudur 27-28 Desember 2001 yang telah dibukukan. Versi html ini tidak dilengkapi dengan tabel, grafik, atau gambar. Buku dapat anda peroleh di toko-toko buku kedokteran atau langsung di penerbit (Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Naskah ini dilindungi undang-undang. Dilarang mengcopy/menyalin sebagian atau seluruh naskah tanpa seijin penerbit atau penulis.
Jakarta, 2001
Mari belajar membuat toko online sendiri disini <<<
