.
.
.
.
.
FORMULIR SKRINING GEJALA DAN TANDA TB
PADA ODHA
|
||||
Nama Pasien
:
|
||||
No. Register Nasional HIV :
|
||||
Tanggal :
|
||||
No
|
Gejala dan Tanda TB
|
Ya
|
Tidak
|
|
1
|
Batuk selama 2 - 3 minggu atau lebih
|
|||
2
|
Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan
|
|||
3
|
Keringat malam tanpa aktifitas
|
|||
4
|
Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
|
|||
5
|
Pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 2 cm
|
|||
6
|
Lainnya……………..
|
|||
Bila jawaban "iya" pada salah satu pertanyaan diatas: segera
rujuk untuk pemeriksaan dahak secara mikroskopis atau pemeriksaan penunjang
untuk penegakan diagnosis TB. Kalau sarana pemeriksaan untuk penegakan
diagnosis TB tidak tersedia di unit layanan.
|
||||
Bila jawaban "tidak" pada semua pertanyaan diatas, ulangi
pertanyaan diatas pada kunjungan berikutnya
|
||||
Petugas,
|
||||
(……………………)
|
||||
Catatan :
|
||||
Formulir ini dapat digunakan pada layanan tes HIV dan PDP
|